【必読】理学療法士臨床実習のケースレポート｜統合と解釈の考え方

こんにちは、マーボーです。

今回は、理学療法士の臨床実習をテーマに「統合と解釈の考え方」について解説していきます。

 

理学療法士を目指す学生の通過点として「臨床実習」がありますよね。

その臨床実習の過程で「ケースレポート」があるんですが、そのケースレポート結構難しいんですよね。

 

 

こう言う問題が出てきます。

特に書き方が分からない原因に、臨床実習ケースレポートの「統合と解釈」が挙げられます。

 

 

この記事を読んでいるあなたは凄くラッキーです。

ケースレポートでの「統合と解釈」の考え方が分かるようになります。

 

 

 

理学療法臨床実習【評価実習の内容】

臨床実習ケースレポートが中心になってくるのが「理学療法　評価実習」からです。

1年生・2年生での実習は、ケースレポートに関してそこまで、重要ではなく患者さんや専門職とのコミュニケーションの中心の実習でした。

 

評価実習は、理学療法士養成校ので3年生の過程に設けてある、カリキュラムの一つです。

この評価実習の期間は３週間です。この３週間で、患者さんを治療する前の過程、治療プログラムの立案を行います。

 

なんだか不安と思っているあなた、難しく考える必要は全くありません。見学実習、検査測定実習をクリアして来たのなら大丈夫です。

 

【評価実習の主な課題】

 

この評価実習は簡単に言えば応用です。

実際に患者さんに対して、検査・測定してそこで得られた情報から、治療計画を組み立てるまでを行います。

評価実習に関しても緊張する必要もないし、気負いする必要もございません。あなたなら出来ます。

 

評価実習での、日々の記録

記録は1日1日何をしたのか、患者さんの1日の様子を知る為に必要なので、記録を書かせている実習施設も多いです。

実習記録に関しては養成校側からの推奨なので書かないといけませんよね。

 

また、実習記録は1日のタイムスケジュールを自分で立てて、そのスケジュールを基に行動する為にも必要になってきます。

患者さんと関わる時間は限られているので、時間を有効に使う為にも、日々の記録をしっかり取るようにしましょう。

どの時間が有効に検査・測定などの情報収集できるかを知ることができます。

 

 

実習記録を基に、フィードバックを行うことも可能なので、実習での不明な点、質問事項を何でいいので、書く事をオススメします。

 

評価実習での、ケースレポート

最近では、各臨床実習で「ケースレポート」のない実習施設が増えてきましたが、今回は、ケースレポーがあると仮定して考えていきます。

ケースレポートは、実習生の考え方を知る判断材料になりますが、作成は正直大変です。

臨床実習時の不眠の原因になりますよね。

 

 

 

ケースレポートは訂正が重なり、なかなか終わらないです。

臨床実習のケースレポートで、苦労するのが統合と解釈だと思います。

次項で、ケースレポートの書き方を踏まえて解説していきます。

 

臨床実習ケースレポートの書き方

3年時の評価実習の課題でもある、ケースレポートは「アセスメント」に加えて、

 

 

上記項目を考えていく必要があります。一人の患者さんを治療する過程をケースレポートを通して学んでいきます。

統合と解釈については事項で説明しますね。

 

問題点の抽出

 

OAの患者さんで歩行障害が出たと過程しましょう。

統合と解釈の部分でも同じように出てきますが、

 

 

【この部分を考える】を症例の問題点として♯で考えていきましょう。

ＩＣＦかＩＣＩＤＨの考えに落とし込む作業です。

 

ゴール設定

ゴールを設定するにあたって重要なことは３つです。

 

 

この３つを決めることです。

ショートゴールの期間をいつまでにするのか、ロングゴールの期間をいつまでにするのか考えましょう。

 

 

極端に上記のようにゴールを設定しました。

設定方法は、高齢者だとしましょう（80歳代くらい）。そしたらこうなります。

文章で書くとすれば、

 

 

このような感じでゴール設定を考えていきましょう。

 

治療プログラム

治療プログラムは先程出した患者さん及び利用者さんの問題点を中心に考えていきましょう。

どのような問題点に沿った治療を展開していくのか、筋力低下があれば筋力向上運動、可動域制限があればROMを実施するなどあるんですよ。

考え方は凄く簡単です。難しく考える必要はゼロですよ。

ただ治療プログラムに関して注意しないといけないことは、【関係の無い治療はしない】これだけです。

どう言うことかといと、

 

 

しないでしょ。さすがに！

まずはしっかり評価をしましょう。そして、あなたが出した問題点に沿って治療プログラムを立案してみて下さい。

 

 

（歩行障害に利き手交換をする必要はないですよ）

上記のように簡単に治療プログラムを立案していきましょう。

 

臨床実習ケースレポート【統合と解釈】

 

ケースレポートで一番苦手な部分が、「統合と解釈」ですよね。

 

 

統合と解釈の考え方

統合と解釈とは、カルテなどからの情報収集含め、検査、測定の結果と動作観察で得た情報、所見を結びつける工程です。

あなた含め、結構難しく考えたり、書こうとしたりする実習生がいますが、迷宮入りして何を伝えたいのわからなくなったりします。

大事なことは、いかに自分が得た情報をシンプルにするかです。

 

 

得た情報を統合していく過程です。簡単に紐づけしてシンプル化していきます。

そこでシンプル化した情報をneed、hopeに落とし込むかが大事になってきます。

ポイントは「なんで？」という疑問をもつこです。

【歩行】をテーマに考えていきましょう。

歩行動作に関して観察、分析しました。入院前は独歩可能であったが、現在入院中は独歩できません。

ポイントは「なんで独歩ができないのか」

 

 

「何で」を繰り返したら、疾患に辿りつきます。最終的にこの疾患（OA）に辿り着ければ問題ありません。

今度はこれを、ＩＣＦかＩＣＩＤＨに落とし込みます。落とし込む作業は先ほど、問題点の抽出でもしましたね。作業は簡単です。

ICFであれば【心身機能、身体構造、活動、参加、環境因子、個人因子】それぞれに当てはめて考えてみて下さい。ICFはネガティブ面に加えポジティブ面も考えることができれば最高ですね。

非常にシンプルに考えていいと思います。なぜ、このように自分が問題点を抽出したのか、ゴール設定を行ったのか文章でシンプル伝えましょう。

次の統合と解釈の書き方でまた紹介していきます。

 

統合と解釈の書き方

何を解決できたらゴールは達成されるのか、ゴールはどこか軸はしっかりしときましょう。

「歩きたい」とhope（希望）があればそれに向けて自分が出したICFかICIDHの考えを展開します。

 

書き方ですが、冒頭はやはり症例紹介です。どういう患者さんなのか、入院前はどうだったのか、現在の状態はどうなのか、しっかりと紹介しましょう。

カルテからの情報収集や本人さんからの情報収集がキモになります。

 

 

めちゃ簡単に上記のように症例紹介を書きました。あなたならもっと詳しく書けるはずです。

 

次はその患者さんまたは利用者さんの問題はどこか、検査結果と照合しながら評価していきます。

【歩行動作の問題になっているのは何なのか、立位ができない原因はどこにあるのか検査結果と照合します】

 

 

できない原因を探っていきます。

「疼痛が原因ではないか？」「筋力低下が原因ではないか？」など考えていきましょう。そこで、何で疼痛が出現したのか、何で筋力低下が起きたのかも考えましょう。

 

この動作はできないけど、この動作ならできる等を考えていきます。できる動作を踏まえて統合と解釈を考えていきましょう。

ポジティブ面を考慮してゴール設定を行うことができれば大丈夫です。

 

マーボーのまとめ

3年時の評価実習からケースレポートを書かせる実習先が多いです。

指導者としての考え方も様々で、ケースレポートの正解・不正解はありません。

 

ケースレポートの中身でもある「統合と解釈」にしても考え方は様々で、これが正しいという意見もないです。

ケースレポートの中身に限らず、実習生は自信を持って発言したり、述べたりしていきましょう。

折角の臨床実習、現場で学ぶことは沢山あります。レポート実習にならない様に、ケースレポートは程々にしましょう。

 

ケースレポートで詰まったら「寝る」ことをオススメします。しっかり寝て体調を崩さない様にしましょう。

あなたが立派な理学療法士になれることを応援しています。頑張って下さい。

 

最後に今後の勉強、実習で役立つ参考書をまとめているので、学習の参考にして下さい。